Esta afirmação de Scott Geller (2001) demonstra que para determinar a excelência em saúde e segurança não é possível focarmos apenas em tecnologia e sistemas. Como já descrito, o fator humano é a essência para eficiência em gestão.
Considerando o fator humano, estamos diante das questões culturais e comportamentais do indivíduo. No processo de investigação, as formações (família, religiões, crenças, hábitos, escolas, relações interpessoais) e a relação de incertezas versus ganhos (análise das atitudes e das consequências) são fundamentais para o entendimento do porquê os comportamentos de riscos ainda ocorrem.
Com isso em mente, surge a seguinte questão: por que as pessoas quebram as regras?
Desta forma, compreender o fator humano em conjunto com as etapas de investigação de ocorrências e acidentes é regra de ouro para a excelência do processo.
Como as organizações podem fazer escolhas evitando os acidentes?
As organizações, para tentar evitar acidentes, devem colocar barreiras ou defesas a fim de impedir que os riscos se transformem em perdas.
Fatores humanos:
-Hollnagel (2002) elaborou um gráfico com curvas empíricas de atribuição de acidentes. Em determinados períodos históricos, concluiu-se que grande parte das causas dos acidentes eram técnicas. Atualmente, os fatores humanos têm sido foco central das análises, com forte tendência de que as falhas organizacionais logo superem as outras duas categorias.
O erro humano sempre foi considerado como causa dos acidentes, porém é possível identificar duas diferentes perspectivas para explicá-los:
- A primeira considera o erro humano como a principal causa, sendo responsável por mais de dois terços dos acidentes e, nessa visão, quando um acidente ocorre, é preciso procurar erros, violações e incompetências a fim de encontrar avaliações imprecisas, decisões erradas e erros de julgamento.
- Já o que é considerada a nova visão do erro humano, esse não é causa e sim efeito ou sintoma de um problema maior no sistema, sendo que sistemas complexos não são considerados, basicamente, seguros. O erro humano não é aleatório, ele é sistematicamente ligado a falhas nas ferramentas, tarefas e ambiente operacional.
O fator humano não é entendido como um elemento que compõe o sistema, o qual, a partir dessa perspectiva, é considerado confiável e seguro. Para tornar os sistemas ainda mais seguros, é necessário restringir a atuação humana por meio de automações, procedimentos mais rígidos e supervisão.
Para explicar as falhas, não se deve procurar o que as pessoas fizeram de errado. Ao invés disso, deve-se buscar entender porque as ações foram realizadas daquela forma, a partir da perspectiva de que havia um sentido naquele determinado momento dadas as circunstâncias que os cercavam.
Significa reconhecer que acidentes são o resultado de tomadas de decisões diárias, influenciadas pelo cotidiano e não devido a comportamentos erráticos feitos por indivíduos isolados.
A falha humana, dessa forma, não deveria ser considerada como conclusiva em uma investigação de ocorrência e, sim, como um ponto de partida para esse processo.
Investigação e análise de ocorrência
Neste novo ponto de vista, a investigação é guiada pelo entendimento que o acidente é um sintoma de um problema mais profundo. Portanto é necessário investigar qual é a fonte da dificuldade dos colaboradores.
O processo de investigação pode contemplar 8 passos distintos, conforme modelo abaixo:
Sendo assim, compreendemos que a influência dos fatores humanos é apenas um ponto de partida para se analisar e não a causa primária.
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